Οδηγός: Αλλεργία στο δηλητήριο υμενόπτερων

Γράφει η Μαρία Ψωμιάδου, Ειδική Αλλεργιολόγος Παίδων & Ενηλίκων

Η αλλεργία στα υμενόπτερα αποτελεί μια από τις σοβαρότερες μορφές αλλεργίας λόγω της δυνητικά θανατηφόρου έκβασης της.

Ποια είναι όμως τα υμενόπτερα;
Τα υμενόπτερα είναι η μεγαλύτερη τάξη εντόμων. Η λέξη υμενόπτερο είναι σύνθετη και προέρχεται από τις λέξεις «υμένας» και «πτερό». Στην κατηγορία αυτή, ανήκουν η μέλισσα και τα διάφορα είδη σφηκών.

Ταξινόμηση υμενοπτέρων
Στην κατηγορία των υμενοπτέρων ανήκουν σημαντικές οικογένειες όπως τα μελισσοειδή (Apidae) και τα σφηκοειδή (Vespidae). Στην οικογένεια των μελισσοειδών ανήκουν η κοινή μέλισσα (Apis mellifera) και η αγριομέλισσα ή βομβίνος (Bombus spp), ενώ στην οικογένεια των σφηκοειδών – η κοινή σφήκα (Vespula spp, common wasp), η μεγάλη σφήκα ή σερσέκι (Vespa crabro) και η χάρτινη σφήκα (Polistes spp).

Μέλισσα

Είναι ένα είδος με παγκόσμια κατανομή. Η μέλισσα έχει πορτοκαλό–καφέ λωρίδες, παχιά μέση και είναι καλλυμένη με τρίχωμα. Οι μέλισσες συνήθως δεν είναι επιθετικές μακριά από τη φωλιά τους. Μετά το νυγμό (τσίμπημα) η μέλισσα αφήνει το κεντρί της μαζί με το σάκο του δηλητηρίου στο σημείο του νυγμού και πεθαίνει.

Τα μέλη μιας κυψέλης (μελίσσι) συνήθως επιβιώνουν το χειμώνα με αποτέλεσμα τις ζεστές μέρες του χειμώνα και την άνοιξη να συμβαίνουν τσιμπήματα σε ανθρώπους.

Αγριομέλισσα

Συνήθως δεν αφήνει κεντρί. Είναι αργή, παχιά, μεγάλου μεγέθους με τρίχωμα και με μαύρο χρώμα και έντονες κίτρινες ρίγες. Όταν πετάει κάνει έντονο θόρυβο.

Τσιμπάνε μόνο όταν απειληθούν. Η χρήση τους αυξάνεται διαρκώς στα θερμοκήπια όπου χρησιμοποιούνται για τη γονιμοποίηση συγκεκριμένων ειδών φυτών. Για το λόγο αυτό και τα τσιμπήματα αγριομέλισσας συμβαίνουν σε επαγγελματίες που εργάζονται σε θερμοκήπια.

Κατά τόπους η αγριομέλισσα είναι γνωστή και ως βομβίνι, βομβιλιός, βόμβος, μπούσμπουρος, μπόμπος ή μπάμπουρας.

Κοινή σφήκα

Αναγνωρίζεται εύκολα από τις χαρακτηριστικές μαύρες και κίτρινες ρίγες στην κοιλιά και από το γεγονός ότι στερείται τριχών. Η σύνδεση του θώρακα μετην κοιλιά του εντόμου έχει χαρακτηριστικό “κοφτό” σχήμα.

Φτιάχνουν τις φωλιές τους στο έδαφος, σε σοφίτες και σε κοιλώματα που προσφέρουν κάλυψη. Είναι πολύ επιθετικές, ιδιαίτερα όταν αντιληφθούν τροφή και μπορεί να τσιμπήσουν ακόμα και αν δεν προκληθούν. Τα περισσότερα τσιμπήματα συμβαίνουν το καλοκαίρι και αρχές φθινοπώρου, γιατί το χειμώνα επιβιώνουν μόνο οι βασίλισσες και κατά συνέπεια ο πληθυσμός τους μειώνεται.

Δεν αφήνει κεντρί μετά το τσίμπημα (όπως όλες οι σφήκες).

Μεγάλη σφήκα

Στερείται τριχών και εμφανίζει και αυτή τις χαρακτηριστικές μαυροκίτρινες ρίγες, κοιλιά και την “κοφτή” σύνδεση θώρακα – κοιλιάς. Φτιάχνουν μεγάλες φωλιές που μοιάζουν με πεπιεσμένο χαρτί σε δέντρα ή θάμνους.

Πως θα ξεχωρίσετε τη μέλισσα από τη σφήκα;

• Το κεντρί της σφήκας είναι μυτερό και διαφέρει από της μέλισσας που είναι πριονωτό. Έτσι η σφήκα μπορεί να το αφαιρέσει και να ξανατσιμπήσει, ενώ της μέλισσας «μπλοκάρει» και μένει στο δέρμα, μαζί με το σάκο του δηλητηρίου. Έτσι η μέλισσα πεθαίνει όταν τσιμπήσει, ενώ η σφήκα επιβιώνει μετά από ένα τσίμπημα και μπορεί να ξανατσιμπήσει.
• Λόγω του διαφορετικού τρόπου τσιμπήματος η μέλισσα αφήνει πολύ περισσότερο δηλητήριο σε σχέση με τη σφήκα.
• Η μέλισσα είναι πιο μαύρη στην ουρά με κίτρινες λεπτές ρίγες, ενώ η σφήκα είναι περισσότερο κίτρινη στην ουρά με λεπτές μαύρες ρίγες. Επίσης η μέλισσα έχει χνουδωτό σώμα, ενώ η σφήκα έχει ελάχιστο τρίχωμα.
• Η μέλισσα είναι λιγότερο επιθετική και αν δεν πειράξεις την κυψέλη της δεν θα σε τσιμπήσει, ενώ η σφήκα είναι πολύ επιθετική, έρχεται σε μεγαλύτερη επαφή με τον άνθρωπο και επομένως τσιμπάει περισσότερο.

Ποιος θα πρέπει να απευθυνθεί σε αλλεργιολόγο;

Άτομα που:

• Είχαν ‘συστηματική αντίδραση’ (αναλύεται παρακάτω) μετά από ένα νυγμό.
• Δουλεύουν σε ανοιχτούς χώρους και έχουν εμφανίσει μετά από νυγμό ακόμα και ‘μεγάλη τοπική αντίδραση’ (αναλύεται παρακάτω).
• Είναι υποψήφιοι για ανοσοθεραπεία σε δηλητήριο υμενοπτέρου.

Πως γίνεται η διάγνωση;

• Ιστορικό – αναζητούνται στοιχεία από το παρελθόν του ασθενούς, όπως η ύπαρξη παλαιότερων νυγμών που δεν προκάλεσαν αντίδραση, τις συνθήκες του νυγμού και τη λεπτομερή περιγραφή της αντίδρασης, δηλαδή αν έμεινε κεντρί στο δέρμα κ.α. Είναι πολύ σημαντικό – αν και όχι πάντοτε δυνατό – να αναγνωρισθεί το υπεύθυνο έντομο, αν δηλαδή πρόκειται για μέλισσα ή σφήκα.
• Εξετάσεις αίματος – δείχνουν αν υπάρχουν ειδικά αντισώματα στο αίμα του ασθενούς, καθώς και έναντι ποιού δηλητηρίου αυτά κατευθύνονται. Τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει προοδεύσει πολύ και οι αιματολογικές εξετάσεις μπορούν να διαχωρίσουν με μεγάλη ακρίβεια το «ένοχο» έντομο.
• Δερματικά τεστ – αυτά επιβεβαιώνουν τα ευρήματα του αιματολογικού ελέγχου και επιπλέον δίνουν ένα μέτρο της βαρύτητας της αντίδρασης.

Τύποι αντιδράσεων μετά από νυγμό υμενοπτέρων

• Ήπια τοπική αντίδραση

Εμφανίζεται πόνος, ερυθρότητα, αίσθμα καύσου (κάψιμο) και οίδημα (πρήξιμο) στο σημείο νυγμού. Συνήθως υποχωρούν τα συμπτώματα εντός λίγων ωρών.

• Μεγάλη τοπική αντίδραση

Εκτός από την ερυθρότητα, τον πόνο και το οίδημα (πρήξιμο) που υπάρχουν και στην ήπια τοπική αντίδραση, μπορεί να εμφανιστούν πυρετός, ρίγος, κεφαλαλγία (πονοκέφαλος) και διόγκωση των λεμφαδένων κοντά στο σημείο του νυγμού. Εδώ το οίδημα είναι μεγαλύτερο και διαρκεί περισσότερο από 24ώρες. Συνοδεύεται από έντονο κνησμό (φαγούρα) και κάποιες φορές μπορεί να μπερδευτεί με μόλυνση.

• Ήπια συστηματική αναφυλαξία

Εμφανίζεται συνήθως εξάνθημα σε όλο το σώμα μετά το νυγμό (κνίδωση), χωρίς να εμφανιστούν συμπτώματα από άλλα συστήματα.Επίσης μπορεί να εμφανιστεί και αγγειοοίδημα (πρήξιμο) σε διάφορα σημεία του σώματος. Αυτή η αντίδραση είναι σοβαρότερη από την τοπική, αλλά δεν υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή του ατόμου, εφόσον τα συμπτώματα περιορίζονται ΜΟΝΟ στο δέρμα.

Ήπια τοπική αντίδραση Μεγάλη τοπική αντίδραση Ήπια συστηματική αντίδραση

• Συστηματική αναφυλακτική αντίδραση (αναφυλακτικό shock)

Είναι η σοβαρότερη αντίδραση! Συνήθως αμέσως μετά το νυγμό (λίγα λεπτά εως μία ώρα) εμφανίζονται κνησμός (φαγούρα) σε παλάμες και πέλματα, διάχυτη ερυθρότητα σε όλο το σώμα, κνιδωτικό εξάνθημα και οιδήματα σε σημεία μακριά από το σημείο του νυγμού. Εκτός από το δέρμα εμφανίζονται συμπτώματα και από άλλα συστήματα, δηλαδή:

• Μύτη – συμφόρηση (μπούκωμα), καταρροή, κνησμός, φταρνίσματα.
• Πνεύμονες – βήχας ξηρός, δύσπνοια (δυσκολία στη αναπνοή), συριγμός (σφύριγμα) και αίσθμα βάρους, βράγχος φωνής και πιθανόν οίδημα του λάρυγγα.
• Γαστρεντερικό – ναυτία, εμέτους, κοιλακό άλγος (πόνος) και διάρροια.
• Νευρικό – σύγχυση, διαταραχή προσανατολισμού ή και σπασμοί που είναι όμως αποτέλεσμα της πολύ χαμηλής αρτηριακής πίεσης.
• Κυκλοφορικό – αδυναμία, εφίδρωση, πτώση της αρτηριακής πίεσης, τάση λιποθυμίας ή/και απώλεια αισθήσεων.

• Τοξικές αντιδράσεις

Αυτό το είδος της αντίδρασης συμβαίνει όταν κάποιος δεχθεί ένα μεγάλο αριθμό νυγμών και οφείλεται στην τοξική δράση που έχει το δηλητήριο των υμενοπτέρων. Όσο περισσότερα τσιμπήματα, τόσο βαρύτερη και η αντίδραση είναι δηλαδή δοσοεξαρτώμενη αντίδραση. Μπορεί να εμφανιστούν μεταξύ άλλων καρδιακή, νεφρική, ηπατική βλάβη ή αιματολογικές διαταραχές.

• Ασυνήθιστες αντιδράσεις

Είναι σπάνιες αντιδράσεις που περιλαμβάνουν την αγγειϊτιδα, την αντίδραση τύπου ορονοσίας, την αιμολυτική αναιμία κ.α.

Αντιμετώπιση αντιδράσεων

Τοπικές αντιδράσεις

• Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία.
• ΑΦΑΙΡΕΣΤΕ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙ (αν υπάρχει).
• Χρησιμοποιήστε κρύα επιθέματα (π.χ. πάγος)
• ΜΗΝ χρησιμοποιείται αντιισταμινικές κρέμες, ενώ και οι κορτιζονούχες κρέμες είναι αμφίβολο αν βοηθούν.

Μεγάλες τοπικές αντιδράσεις

• ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΕΝΤΡΙ ΤΟ ΑΦΑΙΡΟΥΜΕ.
• Επιθέματα πάγου.
• Χρήση αντιισταμινικού και παυσίπονου.
• Κορτικοστεροειδή από το στόμα σε βαριές δερματικές αντιδράσεις.
• Ο αντιτετανικός ορός δεν έχει θέση, εκτός αν υπάρχει δευτερογενής μόλυνση ή πολλαπλοί νυγμοί.

Αλλεργικό shock – Πότε πρέπει να χορηγείται Αδρεναλίνη;

Όταν υπάρχει:

• συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα (π.χ. πτώση πίεσης, αίσθημα ή απώλεια συνείδησης κ.α.)
• συμπτωματολογία από το αναπνευστικό σύστημα (δηλαδή δύσπνοια)
• συνδυασμός συμπτωμάτων από δύο συστήματα (π.χ. δέρμα και γαστρεντερικό)

Εφόσον πληρούνται τα κριτήρια της αναφυλακτικής αντίδρασης, η μοναδική θεραπεία είναι η ενδομυϊκή ένεση Αδρεναλίνης. Η ένεση γίνεται είτε από προσωπικό με ιατρική εκπαίδευση, είτε από τον ίδιο τον ασθενή ή τους συγγενείς του. Στην ελληνική αγορά κυκλοφορεί ειδικό σκεύασμα αυτονιέμενης αδρεναλίνης σε προγεμισμένη σύριγγα με τη μορφή “στυλό”.

Ο ειδικός Αλλεργιολόγος θα εκπαιδεύσει τον αλλεργικό ασθενή που διατρέχει κίνδυνο να υποστεί αναφυλακτική αντίδραση με δύο τρόπους:

• στο ποια είναι τα συμπτώματα της αναφυλακτικής αντίδρασης και πως να τα αναγνωρίσει έγκαιρα,
• πως να τα αντιμετωπίσει αποτελεσματικά με τη χρήση της αυτοενιέμενης Αδρεναλίνης.

Ένεση Αδρεναλίνης

Ο σωστός τρόπος χρήσης της ένεσης Αδρεναλίνης απεικονίζεται παρακάτω:

Μετά τη χορήγηση της Αδρεναλίνης, ο ασθενής πρέπει να λάβει σύμφωνα με τις οδηγίες του Αλλεργιολόγου, τα δευτερεύοντα φάρμακα αντιμετώπισης της αναφυλακτικής αντίδρασης, δηλαδή την κορτιζόνη και το αντιισταμινικό, είτε μόνος του (σε μορφή χαπιού ή σιροπιού, ανάλογα με την ηλικία), είτε σε κάποιο νοσηλευτικό ίδρυμα.

Τα δευτερεύοντα φάρμακα, των οποίων η έναρξη δράσης γίνεται σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 30 λεπτών, έχουν σκοπό να προλάβουν τη λεγόμενη ‘δεύτερη φάση’ της αναφυλακτικής αντίδρασης, που εμφανίζεται σε 4-24 περίπου ώρες μετά την αρχική φάση, χωρίς να μεσολαβήσει νέα έκθεση του ασθενούς στο υπεύθυνο αλλεργιογόνο και ενώ έχουν υποχωρήσει τα συμπτώματα της αρχικής φάσης.

Επειδή όλα τα ανωτέρω βήματα μπορεί να αποδειχθούν ιδιαίτερα πολύπλοκα στην εφαρμογή τους υπό πίεση, ο ειδικός Αλλεργιολόγος προμηθεύει ένα Γραπτό πλάνο – Σχέδιο δράσης με τα προσωπικά στοιχεία του ασθενούς, τη δόση και τον τρόπο χρήσης των φαρμάκων. Αυτό το πλάνο ο ασθενής οφείλει να το έχει πάντα μαζί του –όπως και τα φάρμακα αντιμετώπισης της αναφυλακτικής αντίδρασης– ώστε σε περίπτωση που χάσει τις αισθήσεις του, κάποιος άλλος να παρέμβει και ακολουθώντας τις οδηγίες να σώσει τη ζωή του ασθενούς !

Ένα υπόδειγμα Σχεδίου Δράσης Αναφυλαξίας απεικονίζεται παρακάτω:

ΣΥΝΕΠΩΣ ο ασθενής που έχει υποστεί αναφυλακτική αντίδραση πρέπει να έχει ΠΑΝΤΟΤΕ μαζί του :

• Συσκευή αυτοενιέμενης αδρεναλίνης, στην κατάλληλη δόση ανάλογα με το βάρους του
• Χάπι αντιισταμινικού
• Χάπι κορτιζόνης
• Γραπτό πλάνο – Σχέδιο Δράσης αντιμετώπισης της αναφυλακτικής αντίδρασης με οδηγίες για τη σωστή χρήση των φαρμάκων.

Η διαρκής εκπαίδευση από τον Αλλεργιολόγο στην αναγνώριση των συμπτωμάτων της αναφυλακτικής αντίδρασης και στον τρόπο αντιμετώπισης της είναι ζωτικής σημασίας και μπορεί να σώσει τη ζωή του αλλεργικού ασθενούς.

Στην αναφυλακτική αντίδραση ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΧΑΣΙΜΟ !

Τι ΔΕΝ πρέπει να ξεχάσω σε αναφυλαξία !!!

S Ζητάω βοήθεια

A Εντοπίζω και απομακρύνω το αλλεργιογόνο

F Παρακολουθώ τον ασθενή

E Χορηγώ Αδρεναλίνη

Υπάρχει θεραπεία για την αλλεργία στο δηλητήριο των υμενοπτέρων ;

Η απάντηση είναι ΝΑΙ. Η ειδική ανοσοθεραπεία αποτελεί την μοναδική αιτιολογική αντιμετώπιση της αλλεργίας σε δηλητήριο μέλισσας ή/και σφήκας σε άτομα με τεκμηριωμένα σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις. Η τεχνική της βασίζεται στη προοδευτική χορήγηση του υπεύθυνου εντόμου-δηλητηρίου και μέχρι η χορηγούμενη δόση να αντιστοιχεί σχεδόν στο δηλητήριο από δύο έντομα, περίπου δηλαδή στα 100 μικρογραμμάρια.

Η ανοσοθεραπεία πρέπει να γίνεται με όλους τους αυστηρούς κανόνες και μόνο από ΕΙΔΙΚΟ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΟ, γιατί πάντα υπάρχει ο κίνδυνος πρόκλησης επεισοδίου συστηματικής αναφυλαξίας. Η διάρκεια της θεραπείας είναι περί τα πέντε χρόνια.

Κλείνοντας, δε θα πρέπει να παραληφθεί ότι υπάρχει και μία πάθηση που λέγεται “μαστοκυττάρωση”, όπου τα μαστοκύτταρα (κύτταρα της αλλεργίας) παράγουν μια ουσία που λέγεται τρυπτάση. Τα άτομα αυτά εμφανίζουν σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις σε υμενόπτερα. Σε αυτά τα άτομα η ανοσοθεραπεία είναι εφ’όρου ζωής.